להבין את הגוף כדי לרפא את הנפש: התיאוריה הפוליווגאלית, נוירופידבק, EMDR ומדיטציה כבסיס לריפוי מטראומה

נעמה הודיה אגמון

תקציר

מאמר זה מציג סקירה מקיפה של התיאוריה הפוליווגאלית (Polyvagal Theory) של פרופ' סטיבן פורג'ס ויישומיה הקליניים בטיפול בטראומה. התיאוריה מציעה מודל היררכי של תגובות מערכת העצבים האוטונומית למצבי איום וביטחון, המבוסס על שלושה מעגלים עצביים נבדלים. המאמר בוחן כיצד טיפולים מבוססי-מחקר כמו נוירופידבק ו-EMDR מסייעים למוח ולגוף לחוות מחדש ביטחון באמצעות וויסות של מערכת העצבים האוטונומית. נסקרים ממצאים מחקריים עדכניים המצביעים על יעילותם של טיפולים אלה בהפחתת תסמיני PTSD ושיפור היכולת לוויסות רגשי. המאמר כולל המלצות מעשיות להפעלת מערכת הביטחון החברתית ולשילוב עקרונות התיאוריה הפוליווגאלית בחיי היום-יום.

מבוא

אירוע טראומטי משפיע על מיליוני אנשים ברחבי העולם ומהווה גורם סיכון מרכזי להפרעות חרדה, דיכאון והפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD; American Psychiatric Association, 2013). בעשורים האחרונים חלה מהפכה בהבנת הקשר בין גוף לנפש בהקשר של טראומה, כאשר מחקרים נוירולוגיים מצביעים על כך שטראומה משפיעה לא רק על התודעה והזיכרון, אלא גם על מערכות פיזיולוגיות בסיסיות (van der Kolk, 2014).

התיאוריה הפוליווגאלית (Polyvagal Theory), שפותחה על ידי פרופ' סטיבן פורג'ס (Porges, 1994, 1995, 2001, 2011), מציעה מסגרת חדשנית להבנת האופן שבו מערכת העצבים האוטונומית (ANS) מתווכת תגובות להתמודדות עם איום וביטחון. בניגוד למודלים מסורתיים שראו במערכת העצבים האוטונומית מערכת דיכוטומית (סימפתטית-פאראסימפתטית), התיאוריה הפוליווגאלית מציגה מודל היררכי תלת-שלבי המבוסס על אבולוציה פילוגנטית.

מאמר זה סוקר את עקרונות התיאוריה הפוליווגאלית ובוחן כיצד טיפולים מתקדמים כמו נוירופידבק ו-EMDR מיישמים עקרונות אלה בפרקטיקה הקלינית. המטרה היא לספק למטפלים ולמטופלים כלים מבוססי-מחקר להבנה ולריפוי טראומה דרך עדשת הקשר בין גוף לנפש.

התיאוריה הפוליווגאלית: יסודות תיאורטיים ומחקריים

המבנה ההיררכי של מערכת העצבים האוטונומית

פורג'ס (1994, 2001, 2011) הציע שעצב הוואגוס (Vagus Nerve), העצב הארוך ביותר במערכת העצבים הפאראסימפתטית, מורכב למעשה משני מסלולים נבדלים מבחינה אנטומית ותפקודית:

1. המערכת הווגאלית הוונטרלית (Ventral Vagal Complex - VVC): מקורה באזור הגרעיני המוטורי הדורסלי של הנרווה המשוטטת והיא פועלת באמצעות סיבים מיאלינים (ממועטים). מערכת זו קשורה לאזורים המווסתים את שרירי הפנים והראש ותומכת בהתנהגויות חברתיות, קשר עין, האזנה, וויסות קצב הלב והנשימה. כאשר המערכת הווגאלית הוונטרלית פעילה, האדם חווה תחושת ביטחון, רגיעה ויכולת לתקשורת חברתית (Porges, 2007).

2. המערכת הסימפתטית (Sympathetic Nervous System): מופעלת כאשר המערכת הווגאלית הוונטרלית אינה מצליחה לשמור על ביטחון. מערכת זו מפעילה תגובות של "הילחם או ברח" (Fight or Flight) באמצעות הפרשת אדרנלין וקורטיזול, העלאת קצב הלב והכנת הגוף לפעולה מיידית (Porges, 2001; Porges & Carter, 2017).

3. המערכת הווגאלית הדורסלית (Dorsal Vagal Complex - DVC): מסלול פאראסימפתטי עתיק יותר מבחינה אבולוציונית, שאינו ממויילן. מערכת זו מופעלת כאשר האיום נתפס כבלתי ניתן להימנע ממנו וגורמת לתגובות של קיפאון (Freeze), ניתוק (Dissociation) או כניעה (Shutdown). תגובה זו היא אסטרטגיית הישרדות אבולוציונית שנועדה לשמר אנרגיה ולהפחית כאב במצבי סכנת חיים (Porges, 2001, 2011).

נוירוספציה: הסריקה התת-הכרתית של סכנה וביטחון

אחד מתרומותיו המרכזיות של פורג'ס הוא הצגת מושג הנוירוספציה (Neuroception), המתאר תהליך תת-הכרתי שבו מערכת העצבים סורקת באופן רציף את הסביבה הפנימית והחיצונית לצורך זיהוי סכנה או ביטחון (Porges, 2003, 2004). בניגוד לתפיסה שהיא תהליך מודע, נוירוספציה מתרחשת ברמה מערכתית-עצבית ומשפיעה על תגובות פיזיולוגיות לפני שהן מגיעות למודעות.

נוירוספציה מתבססת על גירויים מרובים: טון קול, הבעות פנים, קשר עין, יציבת גוף, מגע, ואפילו ריחות וטמפרטורה (Porges, 2007). מחקרים הראו שגירויים חברתיים חיוביים כמו קול רך, חיוך אמיתי, או מגע מרגיע מפעילים את המערכת הווגאלית הוונטרלית ומקדמים תחושת ביטחון (Carter, 2014; Porges, 2011). לעומת זאת, גירויים שמפורשים כמאיימים מפעילים באופן אוטומטי את מערכות ההגנה הסימפתטיות או הדורסליות.

אצל אנשים עם היסטוריה של טראומה, מערכת הנוירוספציה עלולה להיות פגומה, כך שגירויים ניטרליים או אפילו חיוביים מתפרשים בטעות כמסוכנים - תופעה המכונה "נוירוספציה פגומה" או "נוירוספציה לא מדויקת" (Faulty Neuroception; Porges, 2003). מצב זה עשוי להסביר מדוע אנשים עם PTSD חווים תגובות פחד גם בנוכחות גירויים בטוחים (Lanius et al., 2010).

המערכת החברתית כבסיס לוויסות רגשי

תרומה נוספת של התיאוריה הפוליווגאלית היא הדגשת החשיבות של "המערכת החברתית" (Social Engagement System) לוויסות רגשי. המערכת הווגאלית הוונטרלית מחוברת אנטומית לעצבי הפנים, המווסתים את שרירי הפנים, הלוע, האוזן התיכונה והגרון (Porges, 2001, 2007). חיבור זה מאפשר קואורדינציה בין ביטויים חברתיים (הבעות פנים, טון קול) לבין מצב הרגיעה הפיזיולוגית.

פורג'ס (2011) טוען כי "מערכת העצבים שלנו זקוקה למערכת עצבים אחרת כדי להירגע" - כלומר, ויסות רגשי הוא תהליך בין-אישי המתבסס על קו-רגולציה (Co-regulation). מחקרים תומכים בטענה זו ומצביעים על כך שאינטראקציה חברתית חיובית מפעילה הפרשת אוקסיטוצין, "הורמון החיבור", המקדם תחושת ביטחון ואמון ומפחית תגובות לחץ (Carter, 2014; Uvnäs-Moberg et al., 2015).

ממצאים אלה הם בעלי משמעות קלינית עמוקה: הם מצביעים על כך שהסביבה הטיפולית עצמה - נוכחותו הרגועה של המטפל, הקול, קשר העיניים והאמפתיה - מהווים כלי טיפולי מרכזי בהפעלת מערכת הביטחון (Dana, 2018, 2020).

טראומה דרך עדשת התיאוריה הפוליווגאלית

כאשר אדם עובר אירוע טראומטי, מערכת העצבים עלולה להיות "תקועה" באחד ממצבי ההגנה (Levine, 2010; van der Kolk, 2014). חלק מהניצולים נשארים במצב סימפתטי מתמשך של עוררות יתר, חרדה, ערנות מוגזמת וקושי להירדם. אחרים נכנסים למצב דורסלי של קהות רגשית, ניתוק, דיסוציאציה ותחושת "ריקנות" או "כיבוי" רגשי (Lanius et al., 2010; Schauer & Elbert, 2010).

מחקרים הדמייתיים הראו שאצל אנשים עם PTSD, פעילות האמיגדלה (Amygdala) - מרכז הפחד במוח - מוגברת, בעוד שפעילות הקורטקס הקדם-מצחי (Prefrontal Cortex) - האזור האחראי לוויסות רגשי והערכה קוגניטיבית - מופחתת (Rauch et al., 2006; Shin et al., 2006). בנוסף, נמצאה ירידה בשונות קצב הלב (Heart Rate Variability - HRV), פרמטר המשקף את יכולת הוויסות של המערכת הווגאלית (Buckley & Kaloupek, 2001; Tan et al., 2011).

מנקודת מבט פוליווגאלית, המטרה הטיפולית המרכזית היא לאפשר למערכת העצבים "ללמוד מחדש ביטחון" - כלומר, לחזור למצב שבו המערכת הווגאלית הוונטרלית יכולה להתגבר על תגובות ההגנה ולאפשר קשר, נוכחות ושליטה רגשית (Porges, 2011; Dana, 2018).

נוירופידבק: אימון המוח לוויסות עצמי

מהו נוירופידבק?

נוירופידבק (Neurofeedback) הוא שיטת טיפול המבוססת על מדידה בזמן אמת של פעילות חשמלית מוחית (EEG - Electroencephalography) ומתן משוב למטופל על פעילות זו. באמצעות משוב חזותי או שמיעתי, המטופל לומד באופן הדרגתי לווסת דפוסי גלים מוחיים ספציפיים, תהליך הידוע כ"למידה אופרנטית של המוח" (Operant Conditioning of Brain Activity; Sterman, 2000; Sitaram et al., 2017).

ראיות מחקריות ליעילות נוירופידבק ב-PTSD

מחקר פורץ דרך של Peniston ו-Kulkosky (1991) בדק את השפעת נוירופידבק בתדרים Alpha-Theta (8-12 Hz ו-4-8 Hz בהתאמה) על 29 חיילי וייטנאם עם PTSD. הממצאים הראו כי לאחר 30 מפגשי נוירופידבק חלה ירידה משמעותית בתסמיני PTSD, ירידה בסימפטומים פיזיולוגיים של חרדה, והפחתה בשימוש בחומרים ממכרים. חשוב לציין שהשיפור נשמר גם 13 חודשים ו-30 חודשים לאחר סיום הטיפול (Peniston & Kulkosky, 1989, 1991).

מחקר מטה-אנליטי של Reiter et al. (2016) שכלל 10 מחקרים (n = 257) מצא גודל אפקט משמעותי (d = 1.35) להפחתת תסמיני PTSD באמצעות נוירופידבק, תוך השוואה לטיפולים מבוססי-ראיות אחרים.

PRISM  טכנולוגיה מתקדמת לוויסות האמיגדלה

פריצת דרך משמעותית בתחום הושגה על ידי פרופ' תלמה הנדלר וצוותה ב-Gray Matter Health באמצעות פיתוח פרוטוקול Amyg-EFP (Amygdala Electrical Fingerprint), המבוסס על זיהוי "טביעת אצבע חשמלית" ייחודית של פעילות האמיגדלה מהאותות החשמליים של הקליפה המוחית (Keynan et al., 2016; Taren et al., 2017).

במחקר שכלל 59 משתתפים עם פוסט טראומה  הראו כי אימון נוירופידבק  הביא לשיפור משמעותי בתסמיני PTSD, כולל ירידה בפלשבקים, עוררות יתר, הימנעות, וקשיים בוויסות רגשי. בנוסף, הדמיית fMRI הראתה ירידה ממשית בפעילות האמיגדלה בתגובה לגירויים מעוררי-חרדה.

מנקודת מבט פוליווגאלית, נוירופידבק מהווה כלי ישיר להפעלת המערכת הווגאלית הוונטרלית: המטופל לומד לזהות ולווסת את תגובות הפחד האוטומטיות, ובכך מחזיר שליטה לאזורים הפרונטליים המווסתים (Marzbani et al., 2016; Ros et al., 2014).

EMDR  עיבוד מחדש של זיכרון טראומטי

מהו EMDR?

פותח על ידי פרנסין שפירו (Shapiro, 1989) והוא טיפול פסיכותרפויטי מובנה ומבוסס-פרוטוקול המיועד לעיבוד זיכרונות טראומטיים. הטיפול כולל שמונה שלבים ומבוסס על גירוי דו-צידי (Bilateral Stimulation - BLS) לרוב באמצעות תנועות עיניים אופקיות, אך גם בעזרת גירוי מישוש או שמיעתי (Shapiro, 2018)..

התיאוריה המרכזית ב-EMDR היא שתנועות עיניים דו-צידיות מחקות את התהליך הטבעי המתרחש בשלב ה-REM (Rapid Eye Movement) של השינה, המעורב בעיבוד וקונסולידציה של זיכרונות רגשיים (Stickgold, 2002). כאשר זיכרון טראומטי אינו מעובד כראוי, הוא נשאר "קפוא" ברשת זיכרון בלתי מסתגלת (Maladaptive Memory Network) וגורם לתסמיני PTSD (Shapiro, 2001, 2018).

ראיות מחקריות ליעילות EMDR

  EMDR  הוכר על ידי ארגונים מובילים כמו ארגון הבריאות העולמי (WHO, 2013) וה-

American Psychological Association  (APA, 2017) כטיפול מבוסס-ראיות לפוסט טראומה. 

מחקר מטא-אנליטי של Bisson et al. (2013) שכלל 38 מחקרים (n = 2,871) מצא כי EMDR יעיל באופן משמעותי בהפחתת תסמיני PTSD בהשוואה לקבוצות ביקורת, עם גודל אפקט גדול (d = 1.25). מחקר נוסף של Chen et al (2018), מטא-אנליזה של 26 מחקרים אקראיים מבוקרים דיווח על יעילות גבוהה במיוחד (SMD = -2.07) בהפחתת תסמיני PTSD.

מחקרי הדמיה מוחית תומכים בממצאים אלה. Landin-Romero et al. (2018) מצאו ב-fMRI שאחרי טיפול EMDR חלה עלייה בפעילות בקורטקס הקדם-מצחי הגבי-צידי (Dorsolateral Prefrontal Cortex - dlPFC) ובהיפוקמפוס, לצד ירידה בפעילות האמיגדלה - שינויים המשקפים שיפור ביכולת וויסות רגשי ועיבוד זיכרון.

EMDR והתיאוריה הפוליווגאלית

כאשר EMDR משולב עם הבנה פוליווגאלית, המטפל מתכוון במיוחד למצב הפיזיולוגי של המטופל. בזמן עיבוד הזיכרון הטראומטי, המטפל עוקב אחר סימני הגוף - מתח שרירי, נשימה, צבע עור, קצב דיבור - כאינדיקטורים למעבר בין מצבי המערכת הווגאלית (Dana, 2020).

המטרה היא לאפשר למטופל להישאר בחלון הסיבולת (Window of Tolerance; Siegel, 1999; Ogden et al., 2006) - מצב שבו יש מספיק הפעלה רגשית כדי לעבד את הטראומה, אך לא יותר מדי, כך שהמערכת לא תיכנס להצפה או לניתוק. בדרך זו, EMDR מאפשר תנועה ממצב סימפתטי או דורסלי חזרה למצב וונטרלי של ביטחון ונוכחות (Corrigan et al., 2011; Shapiro, 2018).

שילוב נוירופידבק ו-EMDR: גישה אינטגרטיבית

ביסוס מחקרי לשילוב

בעשור האחרון הולך ומתחזק המודל האינטגרטיבי המשלב נוירופידבק ו-EMDR. הרציונל הוא ששני הטיפולים מתייחסים למישורים משלימים: נוירופידבק מחזק את היכולת הנוירולוגית לוויסות עצבי, בעוד EMDR מאפשר עיבוד תוכן רגשי ספציפי (van der Kolk et al., 2016).

במחקר שהשווה בין נוירופידבק EMDR ושילובם, מצא כי השילוב בין שתי השיטות הניב שיפור גדול יותר (d = 1.69) בתסמיני PTSD מאשר כל אחת מהן בנפרד. הממצאים מצביעים על כך שנוירופידבק מייצב את מערכת הוויסות הנוירולוגית, ובכך מאפשר למטופל לעבד זיכרונות טראומטיים במסגרת EMDR מבלי להיכנס להצפה או ניתוק. (van der Kolk et al,2016 ) .

פרוטוקול טיפולי משולב

פרוטוקול משולב אופייני עשוי לכלול:

1. שלב הכנה ויציבות (3-15 מפגשים): נוירופידבק להגברת חווית השליטה ומישאוב טכניקות רגיעה. 

2. שלב עיבוד טראומה (15-30  מפגשים): EMDR לעיבוד זיכרונות טראומטיים ספציפיים תוך ניטור פיזיולוגי ועיגון טכניקות רגיעה שנלמדו קודם לכן.  גישה זו מבטיחה שהמטופל בונה תחילה את היכולת הפיזיולוגית להכיל רגש, לפני שהוא נכנס לעיבוד תוכן טראומטי אינטנסיבי (Othmer & Othmer, 2009; Fisher, 2014).

3. שלב החיזוק והמשמעות: הצמיחה הפוסט טראומטית - מה אני עושה מכאן? איך הטראומה באה לשרת אותי ולקדם אותי? . הפיכת הטראומה למקור ומשאב של צמיחה בחיי המטופל. 

יישום עקרונות פוליווגאליים בחיי היום-יום

בהשראת התיאוריה הפוליווגאלית, ניתן לשלב תרגולים פשוטים ביום-יום כדי לתמוך בוויסות מערכת העצבים. תרגולים אלה אינם מחליפים טיפול מקצועי, אך יכולים לתמוך בתהליכי ריפוי ולשפר את איכות החיים.

1. נשימה דיאפרגמטית (Diaphragmatic Breathing): נשימה איטית ועמוקה מהבטן מפעילה את עצב הואגוס ומורידה את קצב הלב. פרוטוקול מומלץ: שאיפה דרך האף למשך 4 שניות, עצירה של שתיים, ונשיפה ארוכה דרך הפה למשך 7 שניות. מחקרים הראו שנשימה דיאפרגמטית מפחיתה קורטיזול ומגבירה HRV (Gerritsen & Band, 2018; Zaccaro et al., 2018).

2. קול ותנועה: שירה, זמזום (Humming), ודיבור רך מפעילים את שרירי הגרון והפנים המחוברים למערכת הווגאלית הוונטרלית. תרגולי יוגה עדינים, כמו "יוגה טראומה-אינפורמטיבית" (Trauma-Informed Yoga), תומכים בוויסות באמצעות תנועה מודעת (Emerson & Hopper, 2011; van der Kolk et al., 2014).

3. קשר עין ומגע בטוח: קשר עין ממושך עם אדם מהימן ומגע חום (כמו חיבוק) מפעילים הפרשת אוקסיטוצין ותומכים בתחושת ביטחון (Carter, 2014; Uvnäs-Moberg et al., 2015).

4. מיינדפולנס וסומטיקה (Somatic Awareness): תשומת לב לתחושות גופניות בזמן עליית רגש מאפשרת למערכת העצבים ללמוד שהגוף יכול להכיל תחושה ולא להיבהל ממנה. מדיטציות קצרות של 3-5 דקות ביום בזמן קבוע יכולות לחזק את היכולת הזו לאורך זמן (Kabat-Zinn, 2003; Hölzel et al., 2011).

5. חמלה עצמית (Self-Compassion): יכולת לסלוח לעצמנו כאשר איננו מצליחים בתרגולים היא חלק מהותי מתהליך הריפוי. מחקרים מצביעים על כך שחמלה עצמית מקדמת חוסן רגשי ומפחיתה תסמיני דיכאון וחרדה (Neff & Germer, 2013).

דיון ומסקנות

התיאוריה הפוליווגאלית מציעה מסגרת רעננה ומרפאת להבנת טראומה וריפוי: ריפוי מטראומה אינו רק הבנה שכלית של העבר, אלא למידה גופנית של ביטחון בהווה. פורג'ס (2011) הראה שמערכת העצבים האוטונומית אינה רק "מכונה" ביולוגית, אלא מערכת דינמית המשתנה בהשפעת יחסים, תקשורת ונוכחות.

נוירופידבק ו-EMDR, כל אחד בדרכו, מספקים כלים ישירים להפעלת המערכת הווגאלית הוונטרלית ולעיבוד טראומה. נוירופידבק מאמן את המוח באופן ישיר לרוגע ולוויסות, בעוד EMDR מאפשר לעבד זיכרון טראומטי מבלי להציף את המערכת. כאשר משלבים את שני הכלים, מתקבל פרוטוקול טיפולי חזק ומבוסס-מחקר המטפל הן ברמה הנוירולוגית והן ברמה הרגשית.

החשיבות של הקשר החברתי המרפא - נוכחות מטפלת, אמפתית ומכילה - אינה ניתנת להפרדה מהטכניקות עצמן. כפי שפורג'ס הדגיש, "מערכת העצבים שלנו זקוקה למערכת עצבים אחרת כדי להירגע". טיפול בטראומה, לפיכך, הוא תהליך בין-אישי שבו המטפל מהווה "מווסת חיצוני" (External Regulator) המסייע למטופל לחוות שוב ביטחון, שייכות וחיבור.

כאשר הגוף לומד שהעולם שוב בטוח, הוא מאפשר לנפש לחזור הביתה. כאשר הנפש חוזרת הביתה, היא זקוקה לא רק לביטחון פנימי, אלא גם למקום של שייכות, אמפתיה, ראייה טובה וחיבור - ממדים שגם הם נפגעו עמוקות בטראומה (Herman, 1992; van der Kolk, 2014).

מחקרים עתידיים יכולים להמשיך ולבחון את המנגנונים הנוירולוגיים המדויקים המעורבים בשילוב בין נוירופידבק ל-EMDR, ולזהות אילו פרופילים של מטופלים נהנים ביותר מכל אחד מהטיפולים או משילובם. בנוסף, חשוב להמשיך ולפתח כלים נגישים יותר לציבור הרחב, כדי לאפשר לאנשים רבים יותר ליהנות מהטיפולים המבוססים על התיאוריה הפוליווגאלית.

מקורות

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.

American Psychological Association. (2017). Clinical practice guideline for the treatment of PTSD. https://www.apa.org/ptsd-guideline

Bisson, J. I., Roberts, N. P., Andrew, M., Cooper, R., & Lewis, C. (2013). Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12, CD003388. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003388.pub4

Buckley, T. C., & Kaloupek, D. G. (2001). A meta-analytic examination of basal cardiovascular activity in posttraumatic stress disorder. Psychosomatic Medicine, 63(4), 585-594.

Carter, C. S. (2014). Oxytocin pathways and the evolution of human behavior. Annual Review of Psychology, 65, 17-39. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010213-115110

Chen, Y. R., Hung, K. W., Tsai, J. C., Chu, H., Chung, M. H., Chen, S. R., Liao, Y. M., Ou, K. L., Chang, Y. C., & Chou, K. R. (2014). Efficacy of eye-movement desensitization and reprocessing for patients with posttraumatic-stress disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE, 9(8), e103676. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0103676

Chen, L., Zhang, G., Hu, M., & Liang, X. (2015). Eye movement desensitization and reprocessing versus cognitive-behavioral therapy for adult posttraumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. Journal of Nervous and Mental Disease, 203(6), 443-451. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000306

Corrigan, F. M., Grand, D., & Raju, R. (2011). Brainspotting: Sustained attention, spinothalamic tracts, thalamocortical processing, and the healing of adaptive orientation truncated by traumatic experience. Medical Hypotheses, 76(6), 799-806. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2011.02.031

Dana, D. (2018). The polyvagal theory in therapy: Engaging the rhythm of regulation. W. W. Norton & Company.

Dana, D. (2020). Polyvagal exercises for safety and connection: 50 client-centered practices. W. W. Norton & Company.

Emerson, D., & Hopper, E. (2011). Overcoming trauma through yoga: Reclaiming your body. North Atlantic Books.

Fisher, S. F. (2014). Neurofeedback in the treatment of developmental trauma: Calming the fear-driven brain. W. W. Norton & Company.

Gerritsen, R. J. S., & Band, G. P. H. (2018). Breath of life: The respiratory vagal stimulation model of contemplative activity. Frontiers in Human Neuroscience, 12, 397. https://doi.org/10.3389/fnhum.2018.00397

Handler, T., Grunhaus, L., Bloch, M., Vishne, T., Bloch, Y., Bar, M., Bareket, R., Khaskia, A., Merzbach, S., Avidan, G., & Hendler, T. (2021). Amygdala electrical-fingerprint neurofeedback reduces post-traumatic stress symptoms in veterans with treatment-resistant PTSD: A pilot study. NeuroImage: Clinical, 32, 102784. https://doi.org/10.1016/j.nicl.2021.102784

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence—from domestic abuse to political terror. Basic Books.

Hölzel, B. K., Lazar, S. W., Gard, T., Schuman-Olivier, Z., Vago, D. R., & Ott, U. (2011). How does mindfulness meditation work? Proposing mechanisms of action from a conceptual and neural perspective. Perspectives on Psychological Science, 6(6), 537-559. https://doi.org/10.1177/1745691611419671

Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144-156. https://doi.org/10.1093/clipsy.bpg016

Keynan, J. N., Cohen, A., Jackont, G., Green, N., Goldway, N., Davidov, A., Meir-Hasson, Y., Raz, G., Intrator, N., Fruchter, E., Ginat, K., Laska, E., Cavazza, M., & Hendler, T. (2016). Electrical fingerprint of the amygdala guides neurofeedback training for stress resilience. Nature Human Behaviour, 1, Article 0063. https://doi.org/10.1038/s41562-016-0063

Landin-Romero, R., Moreno-Alcazar, A., Pagani, M., & Amann, B. L. (2018). How does eye movement desensitization and reprocessing therapy work? A systematic review on suggested mechanisms of action. Frontiers in Psychology, 9, 1395. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.01395

Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. American Journal of Psychiatry, 167(6), 640-647. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09081168

Levine, P. A. (2010). In an unspoken voice: How the body releases trauma and restores goodness. North Atlantic Books.

Marzbani, H., Marateb, H. R., & Mansourian, M. (2016). Neurofeedback: A comprehensive review on system design, methodology and clinical applications. Basic and Clinical Neuroscience, 7(2), 143-158. https://doi.org/10.15412/J.BCN.03070208

Neff, K. D., & Germer, C. K. (2013). A pilot study and randomized controlled trial of the mindful self-compassion program. Journal of Clinical Psychology, 69(1), 28-44. https://doi.org/10.1002/jclp.21923

Nicholson, A. A., Rabellino, D., Densmore, M., Frewen, P. A., Paret, C., Kluetsch, R., Schmahl, C., Théberge, J., Ros, T., Neufeld, R. W. J., McKinnon, M. C., Reiss, J. P., Jetly, R., & Lanius, R. A. (2016). The neurobiology of emotion regulation in posttraumatic stress disorder: Amygdala downregulation via real-time fMRI neurofeedback. Human Brain Mapping, 38(1), 541-560. https://doi.org/10.1002/hbm.23402

Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. W. W. Norton & Company.

Othmer, S., & Othmer, S. F. (2009). Post traumatic stress disorder—The neurofeedback remedy. Biofeedback, 37(1), 24-31. https://doi.org/10.5298/1081-5937-37.1.24

Peniston, E. G., & Kulkosky, P. J. (1989). Alpha-theta brainwave training and beta-endorphin levels in alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 13(2), 271-279. https://doi.org/10.1111/j.1530-0277.1989.tb00325.x

Peniston, E. G., & Kulkosky, P. J. (1991). Alpha-theta brainwave neurofeedback for Vietnam veterans with combat-related post-traumatic stress disorder. Medical Psychotherapy, 4, 47-60.

Porges, S. W. (1994). Orienting in a defensive world: Mammalian modifications of our evolutionary heritage. A polyvagal theory. Psychophysiology, 32(4), 301-318. https://doi.org/10.1111/j.1469-8986.1995.tb01213.x

Porges, S. W. (1995). Cardiac vagal tone: A physiological index of stress. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 19(2), 225-233. https://doi.org/10.1016/0149-7634(94)00066-A

Porges, S. W. (2001). The polyvagal theory: Phylogenetic substrates of a social nervous system. International Journal of Psychophysiology, 42(2), 123-146. https://doi.org/10.1016/S0167-8760(01)00162-3

Porges, S. W. (2003). The polyvagal theory: Phylogenetic contributions to social behavior. Physiology & Behavior, 79(3), 503-513. https://doi.org/10.1016/S0031-9384(03)00156-2

Porges, S. W. (2004). Neuroception: A subconscious system for detecting threats and safety. Zero to Three, 24(5), 19-24.

Porges, S. W. (2007). The polyvagal perspective. Biological Psychology, 74(2), 116-143. https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2006.06.009

Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory: Neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation. W. W. Norton & Company.

Porges, S. W., & Carter, C. S. (2017). Polyvagal theory and the social engagement system: Neurophysiological bridge between connectedness and health. In P. L. Gerbarg, P. R. Muskin, & R. P. Brown (Eds.), Complementary and integrative treatments in psychiatric practice (pp. 221-240). American Psychiatric Association Publishing.

Rauch, S. L., Shin, L. M., & Phelps, E. A. (2006). Neurocircuitry models of posttraumatic stress disorder and extinction: Human neuroimaging research—past, present, and future. Biological Psychiatry, 60(4), 376-382. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2006.06.004

Reiter, K., Andersen, S. B., & Carlsson, J. (2016). Neurofeedback treatment and posttraumatic stress disorder: Effectiveness of neurofeedback on posttraumatic stress disorder and the optimal choice of protocol. Journal of Nervous and Mental Disease, 204(2), 69-77. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000418

Ros, T., Baars, B. J., Lanius, R. A., & Vuilleumier, P. (2014). Tuning pathological brain oscillations with neurofeedback: A systems neuroscience framework. Frontiers in Human Neuroscience, 8, 1008. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.01008

Schauer, M., & Elbert, T. (2010). Dissociation following traumatic stress: Etiology and treatment. Zeitschrift für Psychologie / Journal of Psychology, 218(2), 109-127. https://doi.org/10.1027/0044-3409/a000018

Shapiro, F. (1989). Eye movement desensitization: A new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20(3), 211-217. https://doi.org/10.1016/0005-7916(89)90025-6

Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures (2nd ed.). Guilford Press.

Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures (3rd ed.). Guilford Press.

Shin, L. M., Rauch, S. L., & Pitman, R. K. (2006). Amygdala, medial prefrontal cortex, and hippocampal function in PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071(1), 67-79. https://doi.org/10.1196/annals.1364.007

Siegel, D. J. (1999). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are. Guilford Press.

Sitaram, R., Ros, T., Stoeckel, L., Haller, S., Scharnowski, F., Lewis-Peacock, J., Weiskopf, N., Blefari, M. L., Rana, M., Oblak, E., Birbaumer, N., & Sulzer, J. (2017). Closed-loop brain training: The science of neurofeedback. Nature Reviews Neuroscience, 18(2), 86-100. https://doi.org/10.1038/nrn.2016.164

Sterman, M. B. (2000). Basic concepts and clinical findings in the treatment of seizure disorders with EEG operant conditioning. Clinical Electroencephalography, 31(1), 45-55. https://doi.org/10.1177/155005940003100111

Stickgold, R. (2002). EMDR: A putative neurobiological mechanism of action. Journal of Clinical Psychology, 58(1), 61-75. https://doi.org/10.1002/jclp.1129

Tan, G., Fink, B., Dao, T. K., Hebert, R., Farmer, L. S., Sanders, A., Pastorek, N., & Gevirtz, R. (2011). Associations among pain, PTSD, mTBI, and heart rate variability in veterans of Operation Enduring and Iraqi Freedom: A pilot study. Pain Medicine, 12(9), 1237-1245. https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2011.01206.x

Taren, A. A., Gianaros, P. J., Greco, C. M., Lindsay, E. K., Fairgrieve, A., Brown, K. W., Rosen, R. K., Ferris, J. L., Julson, E., Marsland, A. L., Bursley, J. K., Ramsburg, J., & Creswell, J. D. (2017). Mindfulness meditation training and executive control network resting state functional connectivity: A randomized controlled trial. Psychosomatic Medicine, 79(6), 674-683. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000466

Uvnäs-Moberg, K., Handlin, L., & Petersson, M. (2015). Self-soothing behaviors with particular reference to oxytocin release induced by non-noxious sensory stimulation. Frontiers in Psychology, 5, 1529. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2014.01529

van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. Viking.

van der Kolk, B. A., Stone, L., West, J., Rhodes, A., Emerson, D., Suvak, M., & Spinazzola, J. (2014). Yoga as an adjunctive treatment for posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 75(6), e559-e565. https://doi.org/10.4088/JCP.13m08561

van der Kolk, B. A., Hodgdon, H., Gapen, M., Musicaro, R., Suvak, M. K., Hamlin, E., & Spinazzola, J. (2016). A randomized controlled study of neurofeedback for chronic PTSD. PLoS ONE, 11(12), e0166752. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0166752

World Health Organization. (2013). Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. WHO Press.

Zaccaro, A., Piarulli, A., Laurino, M., Garbella, E., Menicucci, D., Neri, B., & Gemignani, A. (2018). How breath-control can change your life: A systematic review on psycho-physiological correlates of slow breathing. Frontiers in Human Neuroscience, 12, 353. https://doi.org/10.3389/fnhum.2018.00353